Toujours compléter les VOLETS 1 et 2 et remplir, dater et signer le VOLET 3.
Preneur d'assurance: FCWB
Le Numéro de contrat
99.557.642
Numéro d'agrément au volet 1: Se trouve sur votre carte UCI ID: commençant par 100 ou 1011
Compléter et renvoyer le VOLET 4 uniquement si une partie adverse était impliquée dans l'accident.
Le VOLET 5 est un certificat médical à faire compléter par votre médecin.
Vous pouvez transmettre la déclaration et les annexes :
Par e-mail : federations@ag.be
Par la poste : AG Insurance, Boulevard E. Jacqmain 53, 1000 Bruxelles
En cas d'incapacité temporaire de travail, veiller à ce que le médecin indique les dates.
Pour le remboursement des frais médicaux non couverts par la mutuelle, demander à celle-ci une attestation récapitulative des prestations en rapport avec votre accident.
Demander un modéle 704bis à votre pharmacien pour le rembousement des frais pharmaceutiques.
Renvoyer le tout, en ayant fait une copie
Profitez en pour relire le résumé de
la police collective loisirs